Che cosa promettiamo
- Non trasmettiamo all'impresa in questione informazioni riservate sui casi notificati al VMS e sui casi trattati senza l'esplicito consenso degli informatori;
- Non trasmettiamo a terzi informazioni riservate sul VMS, sui loro clienti, informatori e partner.
- Qualora il caso descritto fosse eventualmente un evento da notificare al Servizio d’inchiesta sulla sicurezza ferroviaria SISI e all'UFT, il VMS invita la persona che fornisce le informazioni a tenerne conto in modo responsabile.
- Il VMS è composto da più persone, ma è rappresentato da una persona presso l'impresa ferroviaria interessata. I collaboratori dell'Ufficio di notifica s’informano reciprocamente, se necessario, in merito ai casi attuali e garantiscono la riservatezza delle informazioni ricevute.
- Il trattamento dei casi si basa sul sistema HFACS (Human Factor Analysis Classification System), utilizzato con successo anche in altri settori o nell’ambito delle inchieste sugli incidenti.
- All’indirizzo dei nostri informatori, clienti e partner, comunichiamo in modo trasparente, onesto, comprensibile e adatto ai destinatari nel quadro delle regole di riservatezza di cui sopra.
- Su richiesta, comunichiamo al pubblico e ai media soltanto il significato e lo scopo dell'Ufficio di notifica riservato.
- Trattiamo con la massima cura e riservatezza i dati e le informazioni dei clienti, degli informatori e dei partner. Il trattamento dei dati avviene esclusivamente nel quadro delle disposizioni legali.
Come lavoriamo
Il VMS utilizza il sistema HFACS (Human Factor Analysis Classification System), in base al quale si suppone che gli errori che ci si può aspettare anche nelle migliori organizzazioni siano le conseguenze, non le cause. L'origine di tale fenomeno dev’essere ricercata anche nel sistema dell'impresa o dell'organizzazione.
La sequenza di un incidente inizia quindi solitamente dai processi organizzativi (decisioni in materia di pianificazione, design, comunicazione, regolazione) e viene trasmessa al posto di lavoro attraverso diversi canali organizzativi. I presupposti per commettere errori non sono quindi da ricercare solo presso i singoli operatori, ma possono essere anche organizzativi, strutturali e processuali.
L'analisi sistematica degli errori è uno standard in particolare per le industrie ad alto rischio, ad esempio per l'industria spaziale, la navigazione commerciale aerea e marittima, il settore energetico, ma anche gli ospedali; standard che permette di individuare, nell'elaborazione sistematica di eventi critici e di errori reali, le lacune nel sistema globale in materia di sicurezza. È quindi possibile imparare dagli errori e dagli errori altrui, ogni volta che non si pone l'accento sulla responsabilità di un singolo individuo, ma si comprende il principio che ha portato all'errore fatale o allo sbaglio.
Questo principio è stato scoperto da un ingegnere americano già nel 1931: in linea di principio, un incidente con danni gravi è preceduto da una serie di incidenti di qualsiasi natura che hanno provocato soltanto lesioni/danni lievi o nulli. Nell'ambito della gestione dei rischi e dell'analisi dei rischi, questa procedura è nota anche come modello Swiss-Cheese.
Per imparare dagli errori, è necessario accettare che gli errori siano umani e che quindi il fallimento di una persona in determinate situazioni non possa mai essere completamente evitato. Le indagini e le analisi approfondite di un evento portano a raggiungere l’obiettivo del rapporto sull’evento: imparare dagli errori, per migliorare costantemente la sicurezza di un'impresa in futuro. Questo funziona quando si sviluppa una cultura di gestione degli eventi indesiderati che non si concentra sulla ricerca di un capro espiatorio. L'attribuzione di colpe in caso di errori non intenzionali impedisce l'apprendimento e ostacola un processo di apprendimento positivo.
Per creare fiducia, la cultura del trattamento degli errori non dice "chi è il colpevole?", ma "perché l'evento è avvenuto?". La scoperta di errori deve essere considerata un avvertimento e al tempo stesso deve indicare notevoli possibilità di miglioramento/prevenzione.
Per migliorare la sicurezza, quindi, può essere più utile concentrarsi sui dati relativi ai quasi incidenti piuttosto che sui dati relativi a un singolo incidente. Più si dispone di informazioni sugli incidenti di minore entità alla base del modello Iceberg, più è possibile individuare e attuare misure profilattiche di prevenzione degli incidenti.